ДОГОВОР
НА ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

г.Чебоксары «_____»_____________20___г.
(дата заключения договора)
Общество с ограниченной ответственностью «Дентал Сервис» (ООО «Дентал Сервис»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Г.Ю.Волковой, действующего на основании Устава и Лицензии (регистрационный номер лицензии № Л041-01191-21/00362837 от 25 декабря 2014 г., выданной Министерством здравоохранения Чувашской Республики) с одной стороны, и гражданин(ка) _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора
1.1.Исполнитель обязан предоставить Пациенту квалифицированную и качественную медицинскую помощь по стоматологии терапевтической; стоматологии ортопедической; стоматологии хирургической в соответствии с предварительным диагнозом, а Пациент обязуется своевременно оплатить стоимость услуг в соответствии с прейскурантом цен Исполнителя.
1.2.Пациент соглашается с тем, что для обеспечения возможности проведения лечения или повышения его качества, может возникнуть необходимость проведения Пациентом специализированных лечебных, профилактических или диагностических мероприятий в других медицинских организациях.
1.3.Срок оказания стоматологических услуг:_________________________________________________________.
2.Права и обязанности сторон
2.1.Исполнитель обязан:
2.1.1.Осуществить в оговоренное время собеседование и осмотр Пациента для установления предварительного диагноза и объема необходимого лечения. Проинформировать Пациента о методах и возможных вариантах лечения, последствиях лечения и предполагаемых результатах, о степени риска лечения и возможных осложнениях.
2.1.2.Результаты осмотра и выводы, развитие возможных осложнений отразить в амбулаторной карте Пациента.
2.1.3.Поставить в известность Пациента о возникших в процессе лечения обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении. Отказ Пациента от оказания дополнительных услуг, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением Пациенту последствий такого отказа.
2.1.4.Ознакомить Пациента с вариантами лечения и прейскурантом, действующим на момент оказания услуги.
2.1.5.Ознакомить Пациента под подпись с «Информированным согласием» (Приложение №1 к Договору), которое является неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2.Исполнитель имеет право:
2.2.1.В случае отсутствия лечащего врача назначить другого врача для проведения лечения.
2.2.2.Отказаться от проведения лечения, если это лечение не соответствует требованиям технологий, может вызвать нежелательные последствия.
2.2.3.Отказать в обслуживании Пациента, находящегося в состоянии алкогольного, токсического, наркотического опьянения, а также при наличии и выявлении противопоказаний к проведению стоматологического лечения.
2.3.Пациент обязан:
2.3.1.Являться на прием в установленное время.
2.3.2.Сообщить Исполнителю известную ему информацию о состоянии своего здоровья.
2.3.3.Немедленно извещать лечащего врача обо всех осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения, а также о принимаемых лекарственных препаратах, приеме новых медикаментов при каждом посещении врача.
2.3.4.Пациент обязан оплатить услуги после каждого приема врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта. Оплата производится наличными рублями в кассу исполнителя или безналичным расчетом.
2.4.Пациент имеет право:
2.4.1.На получение информации о медицинской услуге.
2.4.2.Отказаться от дальнейшего лечения с обязательной оплатой уже проведенного лечения.
2.4.3.Выбрать лечащего врача с учетом его согласия.
3. Оплата услуг
3.1.Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании прейскуранта стоимости платных медицинских услуг Исполнителя и составляет________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
4. Ответственность сторон
4.1.В случае нарушения условий настоящего Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.2.Исполнитель не несет ответственность в случаях:
— возникновения осложнений по вине Пациента (несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонения в состоянии здоровья);
— возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении;
— прекращения (не завершения) лечения по инициативе Пациента;
— если Пациент не предоставил достоверную информацию об общем состоянии здоровья.
5. Порядок изменения и расторжения договора
В случае отказа Пациента от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Пациента о расторжении Договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
Пациент обязан оплатить предоставленную Исполнителем медицинскую услугу сроки и порядки, которых определены Договором.
6. Дополнительные условия
6.1.Исполнитель гарантирует Пациенту качество выполнения стоматологических услуг на уровне действующих стандартов, наличие и применение всех необходимых для успешного результата лечения медикаментов, оборудования.
6.2.Исполнитель предоставляет гарантию на выполненные работы, Срок действия гарантии – 1 год со дня окончания лечения. Гарантии на результат лечения действуют при условии соблюдения Пациентом гигиены полости рта и выполнения профилактических мероприятий, рекомендованных лечащим врачом.
6.3.Если в курсе лечения возникнет непредвиденная ситуация, исключающая возможность согласования с Пациентом врачебных манипуляций и иных действий, Исполнитель вправе действовать самостоятельно, исходя из сохранения здоровья и причинения наименьшего вреда Пациенту. Пациент обязан возместить Исполнителю расходы, понесенные последним в данной ситуации.
6.4.В случае лечения периодонтита Исполнитель не несет ответственности за результат лечения, поскольку прогноз лечения может быть неблагоприятным в силу индивидуальных особенностей организма Пациента. Исполнитель оказывает услуги по терапевтическому лечению периодонтита только при информировании Пациента о возможности неблагоприятного лечения и отказе Пациента от удаления данного зуба, что подтверждается подписью Пациента_____________________________________________.
7. Срок действия Договора
7.1.Договор вступает в силу с момента его подписания и действует со дня выполнения Сторонами взятых на себя обязательств.
7.2.Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
8. Подписи сторон
Исполнитель: Пациент:
Общество с Ограниченной Ответственностью _______________________________________
«Дентал Сервис» _______________________________________
г. Чебоксары, ул.Гагарина, д.23, комн.1,2,3. (Ф.И.О.)
Тел. 55-43-59 _______________________________________
ИНН: 2130027455 КПП: 213001001 _______________________________________
ОГРН: 1072130015286 от 10.09.2007г. Инспекцией _______________________________________ Федеральной налоговой службы по г. Чебоксары
р/с 40702810816100008074 (паспортные данные)
в ОАО АКБ «АВАНГАРД» _______________________________________
115035 г. Москва, ул. Садовническая, д.12, стр.1 _______________________________________
ИНН 7702021163, ОГРН 1027700367507 _______________________________________
Кор/сч 30101810000000000201 (адрес места жительства, телефон)
БИК 044525201 Подпись________________________________

Подпись_____________ /Г.Ю.Волкова/
М.П.